page1
非 自 願 離 職 證 明 書
填表日期 年 月 日
申請人姓名
出 生 日 期 民國 年 月 日
性 別
□男□女
身分證統一編號
住 址
工作性質
電 話
離職當月工資（新台幣）： 元
離 職： 年 月 日
（
★
離職日期為在職最後一日）
離職原因
□關廠 □遷廠 □休業 □解散 □破產
勞動基準法第11條 □第 1款 □第 2款 □第3款 □第 4款 □第 5款
勞動基準法第14條第 1項 □第 1款□第 2款□第3款□第 4款□第 5款□第 6款
□勞動基準法第13條但書 □勞動基準法第20條
□定期契約工作期滿（契約期間自 年 月 日至 年 月 日）
身分證影印本黏貼欄（浮貼）
身分證影印本黏貼欄（浮貼）
投保單位證明欄（
★
離
職證明由投保單位出
具者請填本欄）
投保單位名稱：（請蓋印信或章戳）
保險證號：
投保單位地址：
投保單位電話：
主管機關證明欄（
★
離
職證明由地方主管機
關出具者請填本欄）
主管機關名稱：（請蓋印信或章戳）
申請人自行釋明欄（
＊
離職證明向投保單位
及勞工行政機關申請
無法取得者請填本欄）
，如有不實願負一切法律責任。
申請人 （簽章）

就業保險法第 36 條規定：以詐欺或其他不正當行為領取保險給付
………
，除按其領取之保險給付處以 2
倍罰緩外，並應依民法請求損害賠償；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。

因定期契約屆滿離職，逾 1 個月未能就業，且離職前 1 年內，契約期間合計滿 6 個月以上者，視為非自
願離職，此離職原因者，需檢附契約證明文件，另契約期間合計滿 6 個月以上者，若是由不同時期契約
滿離職者，須分別檢附不同時期離職證明文件及契約證明，且須以最後離職事實申請失業給付【契約工
如要申請失業給付須以離職日起算 1 個月後】